GIUSTIZIA SOCIALE

PRESIDENTE :

MARIA ANTONIETTA DI RIENSO

VICE PRESIDENTE :

MARIO ROMOLO FIESCHI

REF. ENERGETICO :

GIANCARLO CONTINI

NOME DEL SEGNALATORE

CLUB M.I.A. (codice fiscale del presentante)

NOME COGNOME (presentato)

INDIRIZZO DI RESIDENZA

NATO A

DATA DI NASCITA

CODICE FISCALE

CARICA CODICE FISCALE

CARICA CARTA D'IDENTITA'

E-mail

NUMERO DI CELLULARE

IBAN

INDIRIZZO DI FORNITURA

POD

CARICA BOLLETTA LUCE

INDIRIZZO DI FORNITURA GAS

PDR

CARICA BOLLETTA GAS

NOME COGNOME INTESTATARIO CONTO (se diverso dall'intestatario delle forniture)

INDIRIZZO DI RESIDENZA

NUMERO CELLULARE (intestatario conto)

CODICE FISCALE

ALLEGARE CODICE FISCALE (intestatario del conto)

ALLEGARE CARTA D'IDENTITA'(intestatario del conto)

E-MAIL (intestatario conto)

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